講　演　依　頼　書　（ＦＡＸで送信用）

平成　　年　　月　　日

１．講演日時　　・平成　　　年　　　月　　　日（　　　曜）
 
　　　　　　　　・午（前・後）　　　：　　　～午（前・後）　　　：　　　.
 
　　　　　　　　・途中の休憩　　□有（　　　回，　　　分間）　　□無　　□適宜
 
　　　　　　　　・質疑応答　　　 □有（　　　分間）（上記講演時間内，講演後）　□無
 
　　　　　　　　・要到着時刻　　午（前・後）　　：　　（早すぎないことを希望します）
 
　　　　　　　　・終了予定時刻（会場を現実に出発できる時刻）　午（前・後）　　：　　.

２．講演会場　　・住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
 
　　　　　　　　・ビル名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　.
 
　　　　　　　　・階、部屋名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　.
 
　　　　　　　　・電話番号　　　　　　　　　　　　　　　（直通・代表）.(内線) 　　　 　　　　　　　.
 
　　　　　　　　・最寄駅（空港）名・線名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
 
　　　　　　　　・最寄駅（空港）からの距離・交通手段・所要時間等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

３．依頼者　　　・名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
 
　　　　　　　　・担当者　部署名　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
 　　　　　　　　　上記担当者不在の際の連絡者　□有（　　　　　　　　　）　　□無
 
　　　　　　　　・連絡先住所　〒　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
 
　　　　　　　　・電話番号等　　　　　　　　　　　　　　　（直通・代表）.(内線) 　　　　　　　　.
 　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　.
 
　　　　　　　　・営業（連絡可能）時間
　　　　　　　　　　平日　午（前・後）　　：　　～午（前・後）　　：　　.
　　　　　　　　　　土曜　□連絡可：午（前・後）　　：　　～午（前・後）　　：　　.
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□連絡不能
　　　　　　　　　　　
４．スポンサー等　□有（名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　□無
 　　　　　　　　（スポンサー色の特に強いものは、お断りします）
　　　　　　　　・スポンサー等の業種その他の特徴・関与の程度等
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

５．紹介者等　　　 ・当方を知ったのは
 
　　　　　　　　　　□出演番組を見て（番組名…　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　）
 
　　　　　　　　　　□著書を見て　　（著書名…　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　）
 
　　　　　　　　　　□雑誌等を見て　（雑誌名…　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
 
　　　　　　　　　　□紹介者から　　（紹介者氏名…　　　　　　　　 　　　　　　　　　）
 
　　　　　　　　　　□その他　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

６．講演内容　・演題の指定　□有（名称…　　　　　　 　　　　　　　　　　　　）　　　　□無
 
　　　　　　　・内容 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

７．聴講者　　・予定（想）人数　　　　　人
 

　　　　　　　・年令層（10・20・30・40・50・60歳代)
 
　　　　　　　 ・職業等
 
　　　　　　　　□学生（小学・中学・高校・大学・大学院）（低・高学年、1,2,3,4,5,6年）
 
　　　　　　　　□受験生（大学・語学・司法試験・会計士・その他　　　　　　　　）
 
　　　　　　　　□サラリーマン（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　）
 
　　　　　　　　□自営業者（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
 
　　　　　　　　□会社役員（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
 
　　　　　　　・男女の割合　男　　　　：　女　　　.

　　　　　　　・その他の特徴（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

８．会場の設備　　　・黒板等　□有（黒板・ホワイトボード）　□無
　　　　　　　　　　・マイク　（有・無）
　　　　　　　　　　・メモの置き台（小テーブル）等　（有・無）

９．講演料 　　　　　・金　　　　　　　　　円 　（交通費等別・交通費等込）
 　　　　　　　　　　（所得税引後・所得税込）（消費税別・消費税込）
　　　　　　　　　　・支払時期　□事前　□講演時　□事後（平成　　年　　月　日）

　　　　　　　　　　・支払方法（銀行振込・郵送・現金持参）
　　　　　　　　　　　　　　（なお、振込等の場合、振込手数料等は、貴社でご負担願います）

10．準備の必要性　・レジメ（講義内容の項目リスト）の必要　（有・無）
 　　　　　　　　　　形式　　　　　（縦書・横書）　１行　　　字、１頁　　　行、　　　頁分
 　　　　　　　　　　提出締切　　平成　　　年　　　月　　　　日、午（前・後）　　　：　　　.
 
　　　　　　　　　・顔写真の必要　□有（モノ黒・カラ－）　□無
　　　　　　　　　　提出締切　　平成　　　年　　　月　　　日、午（前・後）　　　：　　　.
 
　　　　　　　　　・略歴の必要　□有（当事務所定型様式・依頼者指定様式）□無
　　　　　　　　　　依頼者指定様式　（縦書・横書）（約　　　字分）
　　　　　　　　　　提出締切　　平成　　　年　　　月　　　日、午（前・後）　　　：　　　.
 
　　　　　　　　　・打ち合わせの必要 □有（電話で・会場で・事前面接）　　　□無
 　　　　　　　　　（できれば「無」、それがだめなら「電話で」を希望します）
 
　　　　　　　　　・その他の準備の必要　□有（　　　　　　　　　　　）　□無

11. パンフ等　　　　・当講演のパンフの作成　（有・無）
　　　　　　　　　　・当方への送付　□可（　　　部）　□否
　　　　　　　　　　（最低１部、できましたら５部の郵送を希望します）

12. 事務所案内　　　・当方の事務所案内配布　（可・否）

13．講演依頼の諾否の回答期限　
　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日（　　　曜）　午（前・後）　　　：　　　まで
　　　　　（検討時間に、ある程度の余裕をお願いします）
 　　　　　・連絡方法　　　□担当者から当事務所の秘書宛に電話をする
　　　　　　　　　　　　　□当事務所の秘書が担当者宛に電話をする

14. その他