執筆依頼書（ＦＡＸ用）
依頼日 平成 年 月 日
１．〆切及び提出法 平成 年 月 日（ 曜）午（前・後） ： まで
□担当者が取りにくる
□ファックスで送る（当事務所はこれを希望します）
□郵送する
□後日、連絡後決定
２．依頼者 会社名等
住所 〒
担当者 部署名 氏名
担当者不在の際の連絡者 □有（ ）□無
電話番号等 ☎ （直・代表）、（内線）
FAX □有（ ）□無
営業（連絡可能）時間
平日 午（前・後） ： ～午（前・後） ：
土曜 □連絡可 午（前・後） ： ～午（前・後） ：
□連絡不能
３．ボリューム □１行 字、１頁 行 枚± 行（縦書・横書)(です・である）
（当事務所では、すべてパソコン印刷ですので…ただし、句読点の
禁則処理はしません…できるだけこの形式でご依頼願います）
□ (200,400)字詰 枚± 枚（縦書・横書)(です・である）
□その他（ ）
・表題・氏名などは上記ボリュームに（□含む、□含まない）
・小見出し □つける（□１行扱い、□２行扱い） □つけない
（上記の「±」は、ボリュームの誤差がどこまで可能かの意味です）
４．読者対象 □男女別（男・女・両者）
□学生（小・中・高・大）（低・高、1、2、3、4、5、6)
□受験生（大学・語学・司法試験・会計士・税理士・その他 ）
□サラリーマン（ ）
□年令層（10・20・30・40・50・60才代)
□その他の特徴（ ）
５．スポンサー等 □有（名称 ）□無
（スポンサー色の強いものは、お断りします）
・スポンサー等の業種その他の特徴・関与の程度等
６．執筆内容 ・表題の指定 □有（ ）□無
・執筆希望内容（できるだけ具体的かつ詳細にお願いします）
７．執筆する本等 □単行本（広告の形式・媒体名： ）
□雑誌、□新聞、□会報、□その他（ ）
名称（ ）
掲載雑誌等の見本（最新号）などの事前送付（□可、□否）
８．執筆形式 □当方完全執筆方式
□ライターを入れる方式：その場合、原稿の受領方法については、
□手書原稿
□パソコン出力印刷物
□パソコン出力印刷物＋ＵＳＢメモリ(上記の「３．ボリューム」と合致し､「ＷＯＲＤ」で呼び出せるもの）
（単行本の場合は特に「印刷物＋ＵＳＢメモリ」を希望します）
□監修方式：その場合、内容の修正（ないし事前訂正）については、
□（表題・小見出し・イラスト等を含め）全体について可
□本文は修正可、（表題・小見出し・イラスト）は不可
□不可（修正不可のものは、原則として、お断りしております）
９．著者校正 □有 回、時期・期間…平成 年 月 日（約 日間）
□無（著者校正無のものは、原則として、お断りしております）
10．氏名の掲載法 □執筆者（著者）として □監修者として □協力者として
□その他（ ）
11．原稿料・印税 □定額原稿料 枚当り 円、合計 円
（□所得税引後・□所得税込）（□消費税別・□消費税込）
・支払時期 □事前 □事後（平成 年 月 日）
・支払方法□銀行振込 □郵送 □現金持参
（振込等の場合、振込手数料等は貴社でご負担願います）
□印税 定価（ 円程度）の ％、初版 部程度
支払時期（ ）、支払方法（□振込、□現金）
□無
12. 完了物の著者贈呈 □有 部 （□郵送、□持参）
□無（最低１部、できましたら５部の郵送を希望します）
13．紹介者等 ・当方を知ったのは
□ 出演番組を見て（番組名… ）
□ 著書を見て （著書名… ）
□ 雑誌等を見て （雑誌名… ）
□ 紹介者から （紹介者氏名… ）
□ その他 （ ）
14. 執筆依頼の諾否の回答期限
平成 年 月 日（ 曜）午（前・後） ： まで
（検討時間に、ある程度の余裕をお願いします）
・連絡方法 □担当者から当事務所の秘書宛に電話をする
□当事務所の秘書が担当者宛に電話をする
15. その他
