取 材 依 頼 書 (新聞・雑誌用)(FAXで送信用)

                                     平成         


1.依頼者   会社名等                                      .

          住所 〒                                     .

          担当者    部署名            氏名                 .
                   担当者不在の際の連絡者 □有(         ) □無

          電話番号等                 (直通・代表), (内線)      .
                FAX                             .

          営業(連絡可能)時間
              平日         午(前・後)  :  ~午(前・後)   :   .
              土曜  □連絡可   午(前・後)  :  ~午(前・後)   :   .
                  □連絡不能

2.取材希望日時等  ・期間の希望 平成         日~平成        

              ・時間帯の希望  午(前・後)  :  ~午(前・後)  :  .

               ・取材時間の希望     時間   分間

              ・取材場所(は、当事務所を希望しますが、それ以外の場合) :

                 ・住所等 〒                                 .

                 ・最寄駅名・線名・最寄駅からの所要時間          .

3.取材者        ・現実に取材に来る人が上記担当者と異なる場合の氏名・連絡先等

                 氏名                      .

                 連絡先 〒                         .

                       ℡                 .

                 連絡可能時間  午(前・後)  :  ~午(前・後)  :  .

              ・カメラマンの同行(有・無)

               ・同行の場合のカメラマンの氏名・連絡先等
                   氏名                    .

                    連絡先  〒                         .

                         ℡                       .

                   連絡可能時間  午(前・後)  :  ~午(前・後)  :  .

               ・同行の場合の写真の種類(モノ黒・カラー)

               ・掲載写真(肖像)の当方での選択ないし差替請求  □可 □不可
                 (肖像権の見地から、不可の場合は、原則としてお断りします)

               ・同行しない場合、当方での写真準備 (モノ黒・カラー・不要)

4.読者対象  □男女別(男・女・両者)

        □学生(小・中・高・大)(低・高、1,2,3,4,5,6)

 

        □受験生(大学・語学・司法試験・会計士・税理士・その他    

 

        □サラリーマン(                      

 

        □年令層(10・20・30・40・50・60才代)

 

        □その他の特徴(                     

5.記事を掲載する本等 □単行本、□雑誌、□新聞、□会報、□その他(      

             名称(                

              掲載雑誌等の見本(最新号)などの事前送付 (可・否)


6.当方の氏名の掲載法   □執筆者として掲載
               □インタビューイー(インタビューを受ける人)として掲載
               □取材協力者として掲載
               □本文中に掲載
               □その他(             

7.スポンサー等    □有 (名称…                       )  □無
               (スポンサー色の強いものは、お断りします)

              ・スポンサー等の業種その他の特徴・関与の程度等
                                                            .

8.取材内容      ・表題 □有(                        )  □無
              ・取材希望内容(できるだけ具体的に、かつ詳細にお願いします)

                                                             .

                                                             .

                                                             .

9.準備の必要性   ・略歴の必要  □有(当事務所定型様式・依頼者指定様式)   □無
            依頼者指定様式   (縦書・横書)(約       字分)
            提出締切   平成         

            ・その他の準備の必要 □有(         ) □無

10.著者校正    □有      回、 時期…平成         
          □無 (著者校正無のものは、原則として、お断りしております)

11.取材協力謝礼  ・金額        円 (所得税引後・所得税込)(消費税別・消費税込)
          ・支払時期  □事前 □取材当日 □事後(平成         日)
           ・支払方法  (銀行振込・郵送・現金持参)
                 (振込等の場合、振込手数料等は、貴社でご負担願います)

12. 完了物の著者贈呈  □有     部 (郵送・持参)
            □無(最低1部、できましたら5部の郵送を希望します)

13.紹介者等    ・当方を知ったのは

               □ 出演番組を見て(番組名…                     

               □ 著書を見て  (著書名…                     

               □ 雑誌等を見て (雑誌名…                      

               □ 紹介者から  (紹介者氏名…                   

               □ その他    (                          

14. 取材依頼の諾否の回答期限

         平成         日(   曜)午(前・後)   :   まで
           (検討時間に、ある程度の余裕をお願いします)

         ・連絡方法  □担当者から当事務所の秘書宛に電話をする
                □当事務所の秘書が担当者宛に電話をする
 
15. その他

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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