取　材　依　頼　書（テレビ・ラジオ用）（ＦＡＸで送信用）

平成　　　年　　　月　　　　日

１．依頼者　　　 会社名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　.

　　　　　　　　住所 〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　.

　　　　　　　　担当者　　　　部署名　　　　　　　氏名　　　　　　　　　 　　　　　　.

　　　　　　　　担当者不在の際の連絡者　□有（　　　　　　　　　　　　）□無　　

　　　　　　　　電話番号等　　　　　　　　　　　　　　（直通・代表），（内線）　　　　　.
　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　　　　.

　　　　　　　　営業（連絡可能）時間
 　　　　　　　　　　　　　平日　　　　　　　　午（前・後）　　：　　～午（前・後）　　：　　.

　　　　　　　　　　　　　土曜　　□連絡可　　午（前・後）　　：　　～午（前・後）　　：　　.
　　　　　　　　　　　　　　　　　□連絡不能

２．取材希望日時　　 ・期間の希望　　　　平成　　　年　　月　　日～平成　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　・時間帯の希望　　午（前・後）　　　：　　　～午（前・後）　　　：　　　.

　　　　　　　　　　・取材時間の希望 　　　　　　時間　　　　分間
　
３．取材希望場所 　　□当事務所

 　　　　　　　　　　□スタジオ（名称等…　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

 　　　　　　　　　　□その他　（名称等…　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４．取材者　　　・現実に取材するアナウンサー・ディレクター等の名前・連絡先等

　　　　　　　　　　　　　　　名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　　　　　　　　連絡可能時間　　午（前・後）　　　：　　　～午（前・後）　　　：　　　.

　 　　　　　　　　・当事務所で取材する場合のＴＶカメラマンの同行（有・無）
 　　　　　　　　　　 ・同行の場合のカメラマンの名前・連絡先等
　　　　　　　　　　　　　名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　　　　　　連絡先 〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　　　　　　連絡可能時間　　午（前・後）　　：　　～午（前・後）　　：　　.

５．視聴者対象　 □男女別（男・女・両者）
 　　　　　　　　□学生（小・中・高・大）（低・高、1,2,3,4,5,6)
　　　　　　　　□受験生（大学・語学・司法試験・会計士・税理士・その他　）
　　　　　　　　□サラリーマン
　　　　　　　　□主婦
　　　　　　　　□年令層（10・20・30・40・50・60才代)

　　　　　　　　□その他の特徴（　　　　　　　　　　　　　　　）

６．番組名等　　　・テレビ（ラジオ）局名　　 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　・番組名　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　・放映（送）日・時間帯　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　・スポンサー　　　□有（名称　　　　　　　　　　　　　　）　　　　□無
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（スポンサー色の特に強いものは、お断りします）

 　　　　　　　　　・スポンサー等の業種その他の特徴・関与の程度等

 ７．取材内容　　　・表題　　　□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　□無
　　　　　　　　　・取材希望内容（できるだけ具体的かつ詳細にお願いします）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

８．準備の必要性　　・略歴の必要　　□有（当事務所定型様式・依頼者指定様式）　　　□無
　 　　　　　　　　　　　依頼者指定様式　　（縦書・横書）　（約　　　　　字分）
 　　　　　　　　　　　　提出締切　　　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　　　・打ち合わせの必要 　□有（電話で・取材現場で・事前面接）　□無

 　　　　　　　　　　　　期間の希望　　　平成　　　年　　　月　　　日～平成　　　年　　　月　　　日

 　　　　　　　　　　　　時間帯の希望　 午（前・後）　　：　　～午（前・後）　　：　　

 　　　　　　　　　　　　打ち合わせ時間の希望 　　　　時間　　　分間

 　　　　　　　　　 ・その他の準備の必要　□有（　　　　　　　　　　）　　□無

９．当方のＤＶＤ等の事前チェック等　　□有　　　回、時期…平成　　年　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□無

10．取材協力謝礼　　・金額　　　　　　　　円 (所得税引後・所得税込)(消費税別・消費税込)

　　　　　　　　　　・支払時期　　□事前　□取材当日　□事後（平成　　年　　月　　　日）

　　　　　　　　　　・支払方法（銀行振込・郵送・現金持参）
 　　　　　　　　　　　　　　　（振込等の場合、振込手数料は、貴社でご負担願います）

11. ＤＶＤ等の出演者贈呈　　□有　　　巻（郵送・持参）　□無
  　　　　（できましたら、最低１巻の郵送を希望します）

12．紹介者等　　　・当方を知ったのは

　　　　　　　　　　　□　出演番組を見て（番組名…　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　□　著書を見て　　（著書名…　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　□　雑誌等を見て　（雑誌名…　　　　　　　　　　　 　　　　）

　　　　　　　　　　　□　紹介者から　　（紹介者氏名…　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　□　その他　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）

13. 取材依頼の諾否の回答期限
　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日（　　　曜）　午（前・後）　　　：　　　まで
　　　　　　　　　　　（検討時間に、ある程度の余裕をお願いします）
　　　　　　　　　　・連絡方法　□担当者から当事務所の秘書宛に電話をする
　　　　　　　　　　　　　　　　□当事務所の秘書が担当者宛に電話をする

14. その他