出　演　依　頼　書　（ＦＡＸで送信用）

平成　　　年　　　月　　　日

 １．依頼者　　　会社名等 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　住所 〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　担当者　　 　部署名　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　.

　　　　　　　　担当者不在の際の連絡者　□有（　　　　　　）　　□無
　　　　　　　　電話番号等　　　　　　　　　　　　　　　（直通・代表），(内線)　　　　　　　.
　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　 メールアドレス　　　　　　　　　　.

営業（連絡可能）時間
　　　　　　　　平日　午（前・後）　　：　　～午（前・後）　　：　　.
　　　　　　　　土曜　□連絡可 午（前・後）　　：　　～午（前・後）　　：　　.
　　　　　　　　　　　□連絡不能

２．収録希望日時　・期間の希望　平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　・時間帯の希望　　　　午（前・後）　　：　　～午（前・後）　　：　　.
　　　　　　　　　・収録所要時間の希望 　　　　時間　　分間
　
３．収録希望場所　　□当事務所
　　　　　　　　　　□スタジオ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　□その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４．出演依頼の諾否の回答期限　
 　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日（　　曜）午（前・後）　　：　　　まで

５．収録担当者　　　・現実に収録を担当するアナウンサー・ディレクター等の名前等
　（当事務所で　　　　　　名前　　　　　　　　　　　　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　　収録の場合）　　　　　連絡先　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　.
　　　　　　　　　　　　　　　連絡可能時間　　午（前・後）　　：　　～午（前・後）　 　：　　 .
　　　　　　　　　　・ＴＶカメラマンの同行（有・無）
　　　　　　　　　　　　　同行の場合のカメラマンの名前・連絡先等
　　　　　　　　　　　　　名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　　　　　　連絡先　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　.
　　　　　　　　　　　　　連絡可能時間　　午（前・後）　　：　　～午（前・後）　　 ：　　.
６．視聴者対象　□男女別（男・女・両者）
　　　　　　　　□学生（小・中・高・大）（低・高、1,2,3,4,5,6)
　　　　　　　　□受験生（大学・語学・司法試験・会計士・税理士・その他　）
　　　　　　　　□サラリーマン
　　　　　　　　□主婦
　　　　　　　　□年令層（10・20・30・40・50・60歳代)
　　　　　　　　□その他の特徴（　　　　　　　　　　　　　　　）

７．番組名等　　・テレビ（ラジオ）局名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）
　　　　　　　　・番組名　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　・放映（送）日・時間帯（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　・スポンサー　□有（名称　　　　　　　　　　　　　　　　）　□無
　　　　　　　　　　　　　　　　　（スポンサー色の特に強いものは、お断りします）
　　　　　　　　・スポンサー等の業種その他の特徴・関与の程度等

 ８．出演内容　　・表題　　□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　□無
　　　　　　　　・出演内容（できるだけ具体的にお願いします）

 ９．準備の必要性・略歴の必要　　□有（当事務所定型様式・依頼者指定様式）　□無
 　　　　　　　　　　　　　　　　依頼者指定様式　　（縦書・横書）（約　　　　字分）
 　　　　　　　　　　　　　　　　提出締切　　　　　　平成　　　年　　 　月　　　　日
 　　　　　　　　・打ち合わせの必要　　□有（電話で・収録現場で・事前面接）　□無
 　　　　　　　　　　期間の希望　平成　　年　　月　　　日～平成　　年　　月　　　日
 　　　　　　　　　　時間帯の希望　　午（前・後）　　：　　～午（前・後）　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　 .　　　　　　
 　　　　　　　　　　打ち合わせ時間の希望 　　　　　時間　　分間
 　　　　　　　　・その他の準備の必要　□有（　　　　　　　　　）　□無

10．当方のＤＶＤ等の事前チェック等　
 　　　　　　　　　□有　　　回、時期…平成　　年　　月　　日
 　　　　　　　　　□無

11．出演謝礼　　・金額　　　　　　　円（所得税引後・所得税込）（消費税別・消費税込）
 　　　　　　　　・支払時期　　□事前　□収録当日　□事後（平成　　年　　月　　日）

　　　　　　　　・支払方法（銀行振込・郵送・現金持参）
　　　　　　　　　（なお、振込等の場合、振込手数料等は、貴社でご負担願います）

12．ＤＶＤ等の出演者贈呈　　□有　　　セット（郵送・持参）
 　　　　　　　　　　　　　　□無
　　　　　　　　（できましたら、最低１セットの郵送を希望します）

13．紹介者等・当方を知ったのは
　　　　　　　　□　出演番組を見て（番組名…　　　　　　　　　　　　　　 　　）
　　　　　　　　□　著書を見て　　（著書名…　　　　　　　　　　　 　　　　　　）
　　　　　　　　□　雑誌等を見て　（雑誌名…　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　□　紹介者から　　（紹介者氏名…　　　　　　　　 　　　　　　）
　　　　　　　　□　その他　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

14. その他